什么是子宫内膜异位症？该怎么治？

 内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性,具有性激素依赖的特点。疼痛、包块和不孕症是内异症（DIE）的三大主要症状，许多女性遭受着子宫内膜异位症的长期折磨，苦不堪言。面对逐渐升高的内异症发病率，如何采取适当的手术治疗呢？

什么是子宫内膜异位症？

子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润,反复出血,继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。

子宫内膜异位意即原本属于子宫里的内膜组织，散落至子宫外的地方（如腹腔或腹膜表面），若出现在卵巢则称为巧克力囊肿，若出现在子宫肌层则称之为子宫腺肌症。雌激素分泌增加时，内膜组织受激素刺激也会增生长大，当雌激素和黄体素（或称助孕素，progestogen）都下降时，内膜组织便会脱落剥离，以经血的方式流出。

但这些异位的内膜组织也会受到雌激素与黄体素的影响，到了生理期也会剥落出血，这些血液不像子宫内的经血可以顺着子宫颈排出，而是滞留在人体，长期累积下来则会对人体造成伤害。子宫内膜异位症通常始于月经初潮后几年开始发展，在怀孕时换暂时改善，进入更年期就会消失。更年期后持续服用激素，子宫内膜异位仍会发生。

引起子宫内膜异位的原因

1、月经逆流：月经来潮子宫收缩时，会把剥落的子宫内膜经由子宫颈排出体外，但也会把子宫内膜经由输卵管推入腹腔，造成异位。

2、淋巴系统输送：子宫内膜组织也会由子宫血管和淋巴管在子宫内的开口，传送到身体的其它部位如肺部、肚脐、淋巴结等处。

3、免疫系统缺损：当内膜组织异位时，异位的组织应该会被体内白细胞和淋巴细胞吞噬，但当免疫系统有缺损时（如红斑性狼疮、类风湿关节炎等），异位的组织便会持续滞留在人体。

4、手术瘢痕：部分子宫手术所产生的瘢痕会让子宫内膜细胞粘连，因而导致子宫内膜异位。

与正常女性相比，子宫内膜异位症患者患卵巢透明细胞癌和子宫内膜样卵巢癌的风险明显增高。同时也有子宫内膜异位症患者患黑色素瘤、非霍奇金淋巴瘤、甲状腺癌、子宫内膜癌以及自身免疫性疾病的风险也会增加。

子宫内膜异位要如何诊断？

触诊：子宫内膜异位组织常积在子宫后面与大肠交界的凹陷处，三合诊方式触诊时可摸到粗糙的硬块；子宫荐骨韧带也会有结节。

B超：小于2cm的巧克力囊肿，B超较难发现，但触诊已怀疑有子宫内膜异位时，则可用超音波确认卵巢的侵犯程度。

抽血检查：检验血中CA-125的数值。但骨盆腔黏连、子宫腺肌症、卵巢癌也会造成CA-125增加，所以单看CA-125并不能确定是不是子宫内膜异位。

腹腔镜检查：用腹腔镜看到内膜异位组织的情形（红色、黑色的点、有黏连），才能确定诊断。做腹腔镜检查时可以同时做手术清除异位组织。

对于子宫内膜异位症的诊断，其缺乏特异度和灵敏度均高的生物标记物，影像学检查对不同类型的内异症灵敏度和特异度不同。卵巢子宫内膜异位囊肿可以通过阴道超声或磁共振识别，灵敏度和特异度超过90%。MRI对深部子宫内膜异位症的检出率为94%，但其特异度仅为79%。所以目前子宫内膜异位症诊断仍较困难，术中肉眼发现病灶与术后的病理确诊是诊断该疾病的金标准。

子宫内膜异位症该怎么治？

子宫内膜异位症治疗分为：药物治疗和手术治疗

子宫内膜异位症的治疗，需要综合考虑，如患者的临床症状严重程度、年龄、生育需求、病灶的范围、药物的副作用、经济条件等。

其中针对子宫内膜异位症相关疼痛，镇痛治疗主要采用对乙酰氨基酚及非甾体抗炎药等。因疼痛症状还受到情绪、激素以及其他身体和环境因素的影响，慢性盆腔疼痛的女性应接受由妇科医师、疼痛专科医师、物理治疗师和心理学家组成多学科团队的综合治疗管理。

1、药物治疗

1）子宫内膜异位症的药物治疗主要为激素类药物治疗，旨在抑制全身或局部的雌激素水平，改善症状。对于有痛经或者慢性盆腔痛的患者，无论是否有子宫内膜异位症，避孕药都是一线药物。

2）2018年内异症长期管理共识认为子宫内膜异位症应该被看作一种慢性疾病，需要制定终身管理计划，以 大化药物治疗为目标，避免重复的外科手术。建议当一线药物治疗无效时改二线药物。GnRH-a是能够显著抑制全身雌激素水平的二线药物，可用于内异症疼痛的保守药物治疗1。如依然无效，可以考虑手术治疗2。

GnRH-a作为共识推荐是内异症术后药物治疗「金标准」2，可以缓解内异症相关疼痛，减少术后复发率并改善生育结局，6次疗程效果更佳2。同时相关研究发现，术后GnRH-a等激素治疗可以延缓复发，如果无生育需求，建议术后长期药物治疗预防复发3。

3）芳香化酶抑制剂也可用于对激素治疗无效的患者，但由于骨密度丢失、血管舒缩调节副作用（如潮红和潮热），因此长期用药受到限制。

2、手术治疗

对于当前内异症（DIE）的治疗，手术治疗是重要的治疗手段。

是不是所有的内异症患者都需要手术呢？

答案是否定的。

对于以疼痛症状、消化道症状为主的内异症，我们还是首选药物治疗，如果药物治疗无效，再选择手术治疗。

手术治疗旨在完全破坏或切除子宫内膜异位病灶、分解粘连并恢复至正常解剖结构。常采取的手术是子宫切除术，然而，对于DIE患者，这一手术并不能完全缓解患者的疼痛症状。保守性手术则可能会影响卵巢的储备功能，致使AMH水平下降和窦卵泡数减少。

在无其他不孕因素的女性中，手术治疗可提高内异症患者的自然妊娠率，而在行辅助生殖治疗的女性，手术治疗是否有助于妊娠现仍无定论。对于想要保持生育力的女性而言，临床医师应该权衡手术的益处和潜在的影响后选择治疗方案。

根据目前新的理念，内异症应被视为一种慢性病，新指南强调了内异症的临床诊断、内异症的长期管理、内异症的预防以及内异症的患者教育。内异症在不同年龄段的个体化的治疗策略，强调长期管理、综合治疗和生育力的保护。长期管理应 大化发挥药物治疗的作用，选择疗效好、耐受性好的药物。减少内异症的手术次数或推迟内异症的手术时间，权衡手术带来的好处和可能存在的风险，特别是生育风险。

什么是子宫内膜异位症？该怎么治？目前抑制靶向的痛觉受体（如辣椒素受体亚型[瞬时受体电位辣椒素亚型，TRPV]和N-甲基-D-天冬氨酸[NMDA]谷氨酸受体）和激活大麻素受体（CB1R和CB2R）是正在研究的新治疗方法。非药物治疗（包括针刺和局部使用肉毒毒素）有可能减轻盆腔疼痛中的肌肉骨骼疼痛。饮食改变可能通过抗炎作用和改善肠道菌群来影响症状。

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