试管移植不着床怎么办？

 反复种植失败（RIF）的不同诊断标准在移植胚胎数量和质量、移植胚胎期别与周期类型、年龄等方面均有所不同，其中引用较多的标准是Coughlan等提出的“40岁以下不孕患者经历大于等于３个取卵周期，新鲜或冻融移植周期累计至少移植４枚优质胚胎而未能临床妊娠”应用较广。

试管移植不着床怎么办？根据RIF的病因，将治疗方案根据病因大致分为母体全身因素纠正、子宫内膜容受性局部改善和改善胚胎种植3大类：

（一）母体全身因素纠正

1.高凝状态改善：

孕妇的高凝状态可分为遗传性和继发性两类。遗传性包括遗传性易栓症等，是纤溶和凝血相关基因突变所致。继发性即获得性高凝状态包括抗磷脂综合症和高半胱氨酸血症等。易栓症是不明原因RIF的独立危险因素。遗传性或继发性的高凝状态，加上促排卵过程中高雌激素的状态和孕激素的运用会导致微血栓形成，可能影响胚胎循环，从而导致胚胎种植率下降。

一项研究提示低分子肝素可以提高RIF患者的临床妊娠率，尤其是高龄和高凝状态的患者。这也提示高凝状态的改善是治疗RIF的有效途径。

2.免疫治疗：

良好的母胎对话和母体对胚胎的免疫耐受是胚胎种植成功的必要条件。外周血或子宫内膜的免疫细胞异常可能是RIF发生的原因，主要包括自然杀伤细胞、巨噬细胞、T细胞和树突状细胞。大量研究显示子宫内膜免疫功能紊乱可能导致内膜容受性降低，从而影响胚胎种植率和临床妊娠率。

免疫治疗根据患者自身情况分为针对免疫过度活跃和免疫不活跃的两类方案。免疫过度活跃患者应用糖皮质激素和环孢素A等免疫抑制剂，而不活跃患者应用子宫内膜机械性刺激和粒细胞集落刺激因子（G-CSF）等。

（二）改善子宫内膜容受性

1.宫腔异常结构的纠正：

正常宫腔形态的缺失，比如子宫内膜息肉、子宫内膜增生、子宫纵隔、黏膜下肌瘤、宫腔粘连等，是RIF发生的重要因素和直接原因。纠正宫腔的异常形态可以有针对性地提高子宫种植条件，改善RIF妊娠结局。

部分临床中心和临床研究建议将宫腔镜检查作为RIF患者的常规检查，因为宫腔镜不仅可以直观评价宫腔状况，也可以直接对部分解剖结构的改变进行处理，并且可以留取标本进行病理检查，改善胚胎移植的妊娠结局。对于有IVF-ET失败史的患者，宫腔镜下去除内膜息肉、黏膜下肌瘤和宫腔粘连等，可以显著提高再次移植的成功率。

但是，宫腔镜作为一项侵入性的检查，仍然需要谨慎对待其适应症及禁忌症，而且部分宫腔异常结构并不影响妊娠结局，所以宫腔镜仍然需要多中心、大样本的研究来寻求更有效的临床应用方案，避免对患者的不必要损伤。

2.子宫内膜机械性损伤：

近年来，部分临床研究提示子宫内膜机械性损伤（主要包括宫腔镜检查，内膜活检以及刮宫术）有可能改善RIF患者妊娠结局。必须制定严格的临床规范，尽量避免子宫内膜不必要的损伤。总的来说，子宫内膜机械性损伤并不是临床上推荐的治疗手段。

3.宫腔灌注治疗：

宫腔内灌注HCG激活的自体PBMC能有效改善RIF患者的IVF-ET结局，特别是对于卵裂期胚胎移植的RIF患者。单独进行宫腔灌注PBMC也有助于子宫内膜容受性的改善。

自体富血小板血浆（PRP）宫腔灌注可以提高妊娠率，降低异常妊娠的比例。同时，PRP可以促进子宫内膜增厚。

PRP改善RIF患者妊娠结局的机制可能是免疫调节和促进血管再生与组织修复。

4.药物治疗：

外源性雌激素在胚胎移植过程中应用广泛。一般制剂分为口服给药和阴道给药。芬吗通是雌孕激素序贯制剂，含有17β-雌二醇。芬吗通阴道给药可以改善子宫内膜血流、增加子宫内膜厚度、调节NK细胞亚型比例等，从而改善子宫内膜条件，增加子宫内膜容受性。

雌激素促进子宫内膜上皮细胞表达VEGF，促进新生血管的形成，增加血管内皮通透性，从而改善子宫内膜容受性。雌激素作为辅助生殖过程中的常用药物。

来曲唑是非类固醇竞争性抑制剂，抑制雄激素向雌激素转化，用GnRH激动剂联合来曲唑可以提高非子宫内膜异位症导致的RIF患者的临床妊娠率，临床妊娠率的提高 主要的原因可能与子宫内膜容受性的改善有关。

（三）提高胚胎着床能力

1.改善配子质量：

RIF患者卵母细胞非整倍体发生率约为65.5%，且随着母亲年龄的增加，这一比例也逐渐增高。多囊卵巢综合征等代谢疾病也有可能影响卵母细胞质量，在IVF-ET治疗前对这类疾病进行处理可以明显改善预后。精子质量对胚胎也有重要影响，在卵胞浆内单精子注射中选择合适形态的精子可以提高胚胎着床能力，改善妊娠结局。

2.改善胚胎种植能力：

相对于4-细胞及8-细胞胚胎，囊胚对胚胎自身质量要求相对较高，而序贯胚胎移植，一般指取卵第3天左右移植卵裂期胚胎后，第5天左右移植囊胚，可以提高胚胎种植率和临床妊娠率。

首次移植后可一定程度上改善子宫内膜容受性，并通过机械刺激改善胚胎种植环境。目前序贯移植的方案中，各临床中心选取的胚胎天数和移植胚胎数均略有差异，并无统一标准。值得注意的是，二次移植可能会增加感染的风险。目前已完成的临床研究大多提示序贯移植有利于提高胚胎种植率。

试管移植不着床怎么办？RIF的发生原因主要分为母体因素和胚胎因素。对于明确病因的RIF患者如解剖结构异常或子宫内膜炎等，解除原发病因可能是提高胚胎种植率 有效的措施。而对于原因不明或没有特异性治疗的RIF患者，目前临床针对病因在多个方向上进行了探索和尝试。全身药物治疗目前争议较大，而局部宫腔灌注治疗是目前研究的热点，且目前的研究结果都倾向于对RIF改善有积极作用，选择适合的宫腔灌注内容物并明确适应人群是目前RIF治疗的目标和潜在突破点。

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