异常子宫出血的诊断评估流程

 　　异常子宫出血(AUB)是妇科常见的症状和体征，指与正常月经频率周期、规律性、经期长度、经期出血量任何一项异常的源自子宫腔的出血。这里不包含青春发育前和绝经后出血。根据异常子宫出血(AUB)病程的长短，可将AUB分为慢性AUB及急性AUB。国内指南定义慢性AUB是指近6个月内至少出现3次AUB，无须紧急临床处理，但需要进行规范诊治的AUB。急性AUB指发生了严重大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB。根据FIGO分类，常见病因可分为两大类9个亚型，即结构性改变导致，如子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜息肉等;以及非结构性异常导致，如凝血功能障碍、医源性病因、排卵障碍等。其中排卵障碍所导致的异常子宫出血(AUB-O) 常见。

　　我国2018年《排卵障碍性性异常子宫出血诊治指南》明确定义：月经的周期频率 、规律性、经期长度、经期出血量，月经四要素之一出现异常即为异常子宫出血。

　　需要说明的是有两个限定条件：

　　1.限定于育龄期非妊娠妇女：不包括青春发育前和绝经后的出血，需排除妊娠和产褥相关的出血。

　　2.限定于源自子宫腔的出血：需要排除来源于外阴、宫颈、阴道、泌尿道、肛门、直肠的出血。

　　一个异常子宫出血的患者来就诊，首先我们要做的是鉴别诊断，鉴别诊断就是要把异常子宫出血分类，过去通常习惯地把它分为功能失调性和器质性疾病两大类。

　　异常子宫出血的诊断评估流程

　　AUB患者的诊断应该依据详细的病史、体格检查以及适当的辅助检查(包括实验室检查及影像学检查)，再结合患者的年龄等相关因素， 终明确诊断。

　　1.采集详细的病史

　　应包括患者的年龄、月经情况(初潮年龄、是否绝经及绝经年龄、月经出血模式、出血量和程度以及是否伴有腹痛)，既往病史，尤其是否合并凝血障碍相关性疾病以及有无抗凝药物服用史。

　　2.体格检查

　　包括全身检查和盆腔检查。

　　(1)主要的全身检查包括患者的身高、体重并计算体重指数判断是否肥胖，是否有多囊卵巢综合征的体征如多毛和痤疮，甲状腺疾病的体征如甲状腺肿大和甲状腺结节，胰岛素抵抗的体征如黑棘皮病，凝血相关疾病的体征如皮肤瘀点、瘀斑及黏膜苍白。

　　(2)盆腔检查是不可或缺的。对于有性生活的患者应进行阴道检查及双合诊，无性生活的患者可行肛诊。通过阴道检查可以排除阴道和子宫颈等部位的病变，必要时还可行薄层液基细胞学检测(thin-prep cytologic test，TCT)。通过双合诊可评估子宫大小以及有无包块等病变。

　　3.实验室检查

　　包括血或尿HCG、全血细胞计数、凝血功能分析、甲状腺功能、性激素六项以及子宫颈癌筛查(TCT)等。

　　(1)血或尿HCG：育龄期女性须首先排除妊娠相关的出血。

　　(2)全血细胞计数：可以提示贫血、血小板减少、白血病或再生障碍性贫血等疾病。对严重贫血的患者，应同时积极采取输血或补铁等措施。

　　(3)凝血功能分析：如果凝血功能异常，须考虑凝血障碍相关性疾病所致的AUB(AUB-C)，并及时请血液科等相关科室会诊，以完善进一步评估。

　　(4)性激素六项检查：可除外高雄激素、高催乳素导致的月经异常。应在黄体期测定，以判断有无排卵。如果血孕酮>5 ng/ml，提示本周期有排卵。

　　(5)甲状腺功能：用于鉴别因甲状腺疾病导致的AUB。

　　4.影像学检查

　　首选经阴道超声检查。即使患者有不规则出血，也可以在消毒后进行阴道超声检查。

　　5.子宫内膜病理

　　(1)子宫内膜活检：对长期有AUB病史，经B超检查发现有宫腔内异常回声，尤其是年龄>40岁的女性，可以考虑进行分段诊刮术。

　　(2)宫腔镜检查+诊刮术：可减少分段诊刮术的漏诊率，发现AUB-P等器质性病变。

　　AUB患者的诊断应该依据详细的病史、体格检查以及适当的辅助检查(包括实验室检查及影像学检查)，再结合患者的年龄等相关因素， 终明确诊断。

　　功能性子宫出血主要是内分泌失调引起的，卵巢功能紊乱也会导致功能性子宫出血，功能性子宫出血是一种内分泌疾病，长时间出血会导致身体贫血，而且会导致免疫功能低下，还会诱发多种严重的妇科病。女性要重视卵巢的调养工作，尤其是青春期的女孩儿要加强营养，能够促进卵巢功能的运行，可以促进卵巢及子宫的正常发育，身体营养不良容易影响卵巢的正常发育，也会影响到子宫。

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