拮抗剂扳机时机标准？扳机方式选择？

 在辅助生殖过程中，LH峰使卵泡成熟释放，这是卵子成熟的重要步骤，我们称作“扳机”。拮抗剂方案具有周期短，费用低，应用方便灵活的特点和优势，由于拮抗剂方案可使用GnRHa扳机或双扳机，可降低卵巢过度刺激综合征的发生。拮抗剂扳机时机标准？扳机方式选择？

扳机时机的参考标准是怎样的？

扳机时机的参考指标主要有：目标卵泡直径大小、目标卵泡数量、雌激素、黄体生成素（LH）、孕酮水平。

根据 新共识建议，主流的扳机参考标准为：3个主导卵泡直径≥17mm或2个主导卵泡径线≥18mm时扳机，同时综合考虑孕酮和雌二醇的水平。

不同扳机方式如何选择？

目前主要有三种扳机方式：

人绒毛膜促性腺激素（hCG）扳机：hCG扳机使用经验丰富，且相较于促性腺激素激动剂（GnRH-a）扳机，活产率更高；但hCG扳机存在诱发OHSS的风险，因此OHSS高风险人群慎用此方法。

GnRH-a扳机：根据多项指南和共识建议，OHSS高风险患者适合选用GnRH-a扳机，并进行全胚冷冻移植，能够避免过度刺激风险，保证患者的安全[4-5]。

双扳机（GnRH-a+hCG）：双扳机基本能够用于所有类型的患者，因其可以弥补GnRH-a扳机黄体功能受影响的问题，具有能够提高患者的胚胎质量和卵子成熟度的优势。

一项回顾性研究纳入了325名接受拮抗剂方案的NOR女性，分成双扳机组和hCG单扳机组，双扳机不仅可获得与单扳机组相当的活产率和获卵数，且在可移植胚胎数和高质量胚胎数等指标上甚至更优一筹[6]。

OHSS高风险患者，为何推荐拮抗剂方案？

对于防范OHSS，拮抗剂方案非常有优势， 重要的是在扳机时可以选择双扳机或者单扳机，如果OHSS风险特别高，同时无鲜胚移植计划，可选择只用短效的GnRHa扳机，降低OHSS风险。拮抗剂方案非常灵活，拮抗剂方案可以应用在所有人群中，无论是高反应人群还是低反应人群或者是正常反应人群。

针对不同人群进行双扳机时，hCG的使用剂量如何把握？

对于非OHSS高风险人群，同时给予GnRH-a和hCG标准剂量（5000～10,000U）可改善卵母细胞和胚胎质量。

而针对OHSS高风险人群，GnRH-a扳机后，给予hCG（1000～3000U）被证明可挽救黄体期，产生与hCG扳机相当的生殖结局，并且无OHSS增加风险[4]。

拮抗剂方案不同扳机方案的黄体支持

GnRH-A能迅速抑制LH的脉冲分泌，内源性LH不足，导致黄体功能不全。若使用GnRH-a扳机，LH峰持续时间短，进一步加重黄体功能缺陷，导致着床率降低和流产率升高。因此采用合适的黄体支持方案对拮抗剂方案的IVF结局非常关键。

1.hCG扳机的黄体支持：目前黄体支持药物主要包括黄体酮类（孕酮）、hCG、雌激素。2010年一项荟萃分析的结论显示拮抗剂方案使用hCG扳机时，额外添加雌激素并不改善临床妊娠率和持续妊娠率［21］。2015年我国专家共识推荐拮抗剂方案使用hCG扳机时，采用与GnRH-a方案相似的常规黄体支持方案即可［22］。

2.GnRH-a扳机的黄体支持：2011年Humaidan等就GnRH-a扳机的黄体支持方案纳入了6项RCT，结果显示GnRH-a扳机应用传统黄体支持时，妊娠率明显低于hCG组，流产率相对增加（P=0.04）。应用强化黄体支持方案后，两组的分娩率差异无统计学意义。

拮抗剂扳机时机标准？扳机方式选择？拮抗剂方案的扳机首选药物为HCG，如果出现多个卵泡发育，有发生OHSS的高风险时，可以使用GnRH-a扳机，同时为了部分抵消对黄体功能的干扰，可加小剂量HCG拯救对LH的抑制。为能获得更多卵子，拿到更多的优质胚胎，拮抗剂方案通常选用双扳机，但双扳机时选择使用短效GnRHa不利于黄体支持，如加用了HCG就可以起到互补的作用，同时可进一步加大HCG的剂量，这在某种程度上等同长方案的黄体支持。

[4]杨硕,等. 促性腺激素释放激素激动剂联合低剂量人绒毛膜促性腺激素扳机在高反应患者体外受精治疗中的应用. 中华生殖与避孕杂志. 2018. 38(3):181-185.

[5]Youssef MA, et al. Gonadotropin- releasinghormone agonist versus HCG for oocyte triggering in antagonist-assistedreproductive technology[J/CD]. Cochrane Database Syst Rev, 2014(10): CD008046.

[6]Zhou X, et al. Comparison of dual triggerwith combination GnRH agonist and hCG versus hCG alone trigger of oocytematuration for normal ovarian responders. Int J Gynaecol Obstet. 2018Jun;141(3):327-331.

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