子宫畸形与复发性流产浅谈

纵隔子宫或者双角子宫是常见的子宫畸形。

什么是纵隔子宫？什么是双角子宫？为什么将这两种子宫畸形放在一起给大家讲？

我们正常的子宫是只有一个宫腔，宫腔有三个门，前门是子宫颈内口，两个后门是输卵管的开口。宫腔宽敞而通畅。

子宫畸形的形成要从女孩还在胚胎时期、子宫正在发育时说起。子宫其实是两个半个子宫形成的。子宫形成之前，是两根副中肾管，中段逐渐靠近、形成一个子宫。在融合的过程中，如果融合的不好，可能形成双子宫；部分融合形成双角子宫；完全融合，但中隔没有完全退化，形成纵隔子宫；完全融合中隔退化，就是正常的子宫。

子宫是一个立体的结构，因此诊断并不容易，需要内面观、外面观等全方位的观察才能确定外形和内部的结构异常。超声检查有时不能做出诊断。双角子宫、纵隔子宫是比较容易混淆的子宫畸形。宫腔镜观察都是两个腔，需要借助腹腔镜观察子宫外部是否有分离来进行区别。因为在宫腔内部有相似之处，对怀孕的影响也相同，因此今天放在一起给大家讲解。

诊断子宫畸形进行宫腔镜检查和子宫造影不能区分纵隔子宫和双角子宫，但腹腔镜观察外观又是有创检查，因此现在更多用磁共振进行诊断和区分，超声造影检查也有价值，但目前开展的并不多。

根据纵隔子宫的长度，分为完全纵隔子宫和不完全纵隔子宫。完全纵隔子宫，纵隔长度达到了宫颈口，而不完全纵隔子宫，纵隔长度比较短，达不到宫颈口。

纵隔子宫有时会合并阴道的纵隔。

纵隔子宫、双角子宫在孕前基本没有症状，不做体检也很难发现。纵隔子宫、双角子宫不影响月经周期、月经量，也不会引起痛经。主要的症状是和怀孕相关的——不孕、流产和早产。

不仅会发生不孕与流产，也可能发生不良的妊娠结局，比如胎位不正、胎盘前置，胎盘粘连等。这些并发症的发生率会高于经过治疗的子宫纵隔患者，更高于正常的人群。

引起不孕流产的原因主要是两个方面：一是纵隔或者双角引起子宫腔的变形，怀孕后宫腔内的压力不均匀，影响胚胎发育。二是子宫的纵隔表面，子宫内膜发育欠佳，平滑肌含量增加、肌纤维排列紊乱，导致子宫内膜供血不良，胚胎营养不良，影响胚胎着床及发育，因而引起不孕和流产。在纵隔子宫中不全纵隔对怀孕的影响比完全纵隔更大。主要是不全纵隔的宫腔形态异常。这和我们想象的不一样。

这两种子宫畸形引起的流产发生相对比较晚。主要是因为胚胎增大，宫腔形态异常的影响才产生。

为什么正反看不同呢？我们前面说流产率，分母是怀孕次数，而足月妊娠率的分母是人数。

既然纵隔子宫、双角子宫有这么大的危害，那么要不要在准备怀孕的时候就做手术切除呢？

目前没有明确的医学指南对此进行有指导性的建议。

一般情况下，建议没有不良妊娠结局的直接试孕，如果有不孕症、复发性的流产（两次以上的不明原因流产）或者由于其他原因准备进行辅助生殖的，可以考虑进行手术治疗。

手术前明确双角子宫还是纵隔子宫意义非常大，这决定了手术的难易程度和手术方法。

纵隔子宫，在宫腔镜下可以轻松完成手术，切开或者切除中隔就行。

双角子宫如果误诊为纵隔子宫，在宫腔镜下切开纵隔则会引起子宫的穿孔。

双角子宫的修复要复杂得多。需要切开子宫底部分离部分，再将两部分缝合，将两个腔融合成一个腔。下图中切除三角区，然后进行缝合。这样做的手术创伤非常大，在宫腔镜广泛应用之前，纵隔子宫也这样地进行手术纠正。宫腔镜使纵隔子宫的手术变得简单。

双子宫是两个独立的宫腔，一般情况下更不考虑进行手术纠正，一般来说对怀孕的影响小于纵隔子宫和双角子宫，而手术的创伤更大。

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